Quando o médico prescreve home care e o plano recusa

Quando o médico assistente prescreve atendimento domiciliar e a operadora recusa, a família costuma ouvir duas frases: “home care não está no contrato” e “a ANS não obriga”. As duas podem ser tecnicamente verdadeiras — e ainda assim a recusa pode ser questionada.

É um dos poucos temas do Direito da Saúde em que a norma administrativa e o entendimento dos tribunais apontam para lados diferentes. Entender onde termina uma e começa o outro é o que define a estratégia do caso.

Abaixo está o mapa, com a fonte de cada afirmação: o que a ANS de fato diz, o que os tribunais de São Paulo e o STJ decidem, como funciona pelo SUS e o que costuma pesar quando a negativa é levada adiante.

O que a ANS diz — e por que isso não encerra a discussão

A posição oficial da agência está no Parecer Técnico nº 05/GCITS/GGRAS/DIPRO/2024, publicado em 30 de agosto de 2024. Em resumo:

A Lei nº 9.656/1998 não inclui a atenção domiciliar entre as coberturas obrigatórias da saúde suplementar. A exceção do art. 10-B é pontual: bolsas de colostomia, ileostomia e urostomia, sonda vesical de demora e coletor de urina com conector.
Medicamento de uso domiciliar também fica fora da cobertura obrigatória (art. 10, VI), salvo os antineoplásicos orais e os de controle dos efeitos adversos (art. 12, I, “c”, e II, “g”).
A RN nº 465/2021 não assegura cobertura para atenção domiciliar, salvo os procedimentos expressamente previstos no Rol.
A operadora pode oferecer cobertura maior que a do Rol, por iniciativa própria ou por previsão contratual (art. 2º da RN nº 465/2021).
Se oferecer internação domiciliar em substituição à internação hospitalar, deve observar as normas da Anvisa e as alíneas “c”, “d”, “e” e “g” do art. 12, II, da Lei nº 9.656/1998 (art. 13 da RN nº 465/2021).
Somente o médico assistente pode determinar se há indicação de internação domiciliar em substituição à hospitalar.
Não havendo previsão contratual e não concordando a operadora, o beneficiário permanece internado no hospital até a alta médica.
Em planos antigos não adaptados — contratados até 1º/01/1999 e nunca ajustados à Lei nº 9.656/1998 — a cobertura de atenção domiciliar só é obrigatória se houver previsão no próprio contrato. Vale conferir a data do seu.

Duas palavras que não significam a mesma coisa

A norma distingue, e a distinção decide casos:

Atenção domiciliar é o termo genérico: ações de promoção, prevenção, tratamento e reabilitação feitas em casa (art. 4º, II, da RN nº 465/2021).
Internação domiciliar é o cuidado em tempo integral, para quadro clínico mais complexo e com necessidade de tecnologia (art. 4º, III).

Quando a internação domiciliar substitui a hospitalar, aplica-se o art. 13 da RN. Quando o atendimento em casa não substitui internação, depende de previsão no contrato ou de negociação entre as partes (art. 13, parágrafo único). Por isso o relatório médico precisa dizer, com todas as letras, que o cuidado domiciliar substitui a internação.

Ou seja: no plano administrativo, a operadora costuma ter argumento. É por isso que a discussão sobre home care se desloca para o Judiciário.

O que decidem os tribunais

Súmula 90 do TJSP

É o núcleo da tese. O enunciado do Tribunal de Justiça de São Paulo diz:

“Havendo expressa indicação médica para a utilização dos serviços de ‘home care’, revela-se abusiva a cláusula de exclusão inserida na avença, que não pode prevalecer.”

Repare no que a súmula exige: indicação médica expressa. Não é a vontade da família nem a conveniência do cuidado em casa — é a prescrição do médico assistente que afasta a cláusula de exclusão. Por isso o relatório médico é a peça central do caso.

Limitação do tempo de internação

A Súmula 92 do TJSP estabelece que é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita o tempo de internação do segurado ou usuário. No mesmo sentido, a Súmula 302 do STJ: “É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado”.

Atenção: a matéria está no STJ, em rito vinculante

Em 06/05/2025, a Segunda Seção do STJ afetou o Tema Repetitivo 1.340, cuja questão submetida a julgamento é exatamente esta: “Definir se é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar, à luz da Lei n. 9.656/1998” (REsp 2.153.093/SP, REsp 2.171.577/SP e REsp 2.171.580/MG).

Enquanto o tema não é julgado, estão suspensos os recursos especiais e os agravos em recurso especial sobre a matéria, na origem e no próprio STJ. A suspensão alcança a fase recursal — não impede o ajuizamento de ações novas nem o pedido de tutela de urgência.

Duas leituras honestas disso: a palavra final ainda não foi dita, e ambas as turmas da Seção de Direito Privado já vinham reconhecendo a abusividade da cláusula. Quem afirmar que o desfecho está garantido, em qualquer direção, está indo além do que existe hoje.

O Rol da ANS: o que mudou com o STF em setembro de 2025

O art. 10, § 12, da Lei nº 9.656/1998 define o Rol como referência básica. O § 13, incluído pela Lei nº 14.454/2022, redige os requisitos de cobertura fora do Rol de forma alternativa — e assim continua no texto da lei.

O que mudou foi a interpretação, e ela vincula. Em 18 de setembro de 2025, no julgamento da ADI 7.265, o Plenário do STF deu interpretação conforme a Constituição a esse dispositivo. Na prática, a cobertura de tratamento fora do Rol passou a exigir cinco requisitos, de forma cumulativa:

prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado;
inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do Rol;
ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente dentro do Rol;
comprovação de eficácia e segurança à luz da medicina baseada em evidências de alto grau;
registro na Anvisa.

O STF também fixou como o Judiciário deve decidir esses pedidos: exigir prova do requerimento prévio à operadora, com negativa, mora irrazoável ou omissão; e consultar o NATJUS ou outra instância técnica, não podendo fundamentar a decisão apenas no laudo apresentado pela parte.

Por que isso importa aqui. Home care, em si, não é “tratamento fora do Rol” — a discussão é de cláusula de exclusão contratual, e é essa a matéria do Tema 1.340. Mas quando o pedido envolve terapia, equipamento, medicamento ou insumo não listado no Rol, os cinco requisitos passam a valer. Por isso o pedido administrativo à operadora, antes de qualquer ação, deixou de ser detalhe.

Um alerta sobre a Súmula 102

A Súmula 102 do TJSP — muito citada em textos sobre negativa de cobertura — foi revogada em sessão administrativa do Órgão Especial de 10/09/2025. Vale conferir a data de qualquer material que ainda a invoque como fundamento.

E pelo SUS? O Serviço de Atenção Domiciliar

No SUS o cuidado em casa é organizado pelo Serviço de Atenção Domiciliar (SAD) e pelo Programa Melhor em Casa, hoje disciplinados nas Portarias de Consolidação nº 5 e nº 6, de 2017, com as alterações da Portaria GM/MS nº 3.005/2024.

O SAD é serviço complementar à atenção básica e às unidades de urgência, e pode ser substitutivo ou complementar à internação hospitalar. O atendimento é feito por equipes multiprofissionais (EMAD e EMAP).

Na prática, o acesso depende de dois fatores: a avaliação da equipe quanto ao perfil do paciente e a existência do serviço habilitado no município. Nem todo município tem SAD, e aí o caminho muda. Demora excessiva, ausência de equipe ou recusa sem justificativa técnica são pontos que podem ser questionados administrativamente ou em juízo.

Situações em que a recusa costuma ser questionável

Há relatório do médico assistente com indicação expressa de home care, descrevendo o quadro e a razão pela qual o cuidado em casa substitui a internação.
O contrato cobre internação hospitalar e a negativa se apóia apenas em cláusula genérica de exclusão.
O plano oferece alta hospitalar sem alternativa de cuidado, transferindo à família o custo integral do tratamento.
A operadora reduz de forma unilateral horas de enfermagem, equipamentos ou insumos que já vinha autorizando.
Há limitação de prazo para a internação, hospitalar ou domiciliar.
A recusa é verbal, sem negativa por escrito e sem número de protocolo.

Nenhum desses pontos decide o caso sozinho. O que pesa é o conjunto: o texto do contrato, o histórico do atendimento e, sobretudo, a clareza do relatório médico. Casos com quadro parecido podem ter desfechos diferentes — não existe resposta automática.

O que reunir antes de falar com um advogado

Reunir estes itens antes da primeira conversa encurta muito a análise:

Relatório médico com indicação expressa de home care, CID e descrição do quadro clínico.
Prescrição detalhada: horas diárias de enfermagem, equipamentos, medicamentos, fisioterapia, fonoaudiologia.
Cópia do contrato do plano e do manual do beneficiário.
A negativa por escrito — ou, na falta dela, o número de protocolo e a data do atendimento. Sempre peça a recusa por escrito.
Comprovantes de pagamento das mensalidades.
Relatório de internação e de alta, quando houver.

Se o quadro for de urgência e a internação estiver em curso, não espere reunir tudo. O essencial é o relatório médico e a negativa.

Como atuamos

Lemos o contrato e o relatório médico, identificamos o fundamento aplicável ao caso concreto e indicamos o caminho: a via administrativa — pedido e recurso junto à operadora, com reclamação na ANS — ou a via judicial, com pedido de tutela de urgência quando o quadro clínico não permite esperar.

Desde o julgamento da ADI 7.265, o pedido prévio à operadora deixou de ser formalidade: o STF passou a exigir prova da negativa, da mora irrazoável ou da omissão antes da via judicial. Isso não significa esperar de braços cruzados em caso urgente — a própria demora ou o silêncio da operadora já cumprem esse papel. Significa que guardar protocolo e resposta por escrito virou parte da estratégia, desde o primeiro dia.

Nem todo caso precisa de ação judicial, e dizemos isso quando é o caso. Atendemos em São Paulo e, de forma on-line, em todo o Brasil.

Conteúdo informativo, sem promessa de resultado. Legislação, súmulas e precedentes conferidos em fonte oficial. Atualizado em 23 de julho de 2026.

Home Care Negado pelo Plano de Saúde