Tratamentos e Procedimentos Médicos Negados: Seus Direitos Garantidos
O plano negou uma cirurgia, um exame, uma terapia ou uma internação prescrita pelo seu médico. A pergunta que importa é: essa negativa se sustenta? A resposta depende de três coisas — o que o contrato cobre, se o procedimento está no rol da ANS e como foi a indicação médica.
Esta página explica quando a recusa pode ser contestada, com a fonte de cada afirmação — incluindo o que mudou em 2025, quando o STF redefiniu as regras de cobertura fora do rol. Sem promessa de desfecho: cada caso é um caso.
Quando a negativa pode ser contestada — e o que mudou em 2025
Procedimento dentro do rol da ANS
Se o procedimento consta do Rol da ANS e a doença é coberta pelo contrato, a cobertura é obrigatória — observadas as Diretrizes de Utilização (DUT) fixadas para cada item. O TJSP tem súmulas firmes contra negativas com indicação médica expressa: Súmula 95 (medicamentos associados a tratamento quimioterápico), Súmula 96 (exames ligados a doença coberta) e Súmula 97 (cirurgia plástica complementar ao tratamento de obesidade mórbida, que não é estética).
Procedimento fora do rol: os cinco requisitos do STF
Desde 18 de setembro de 2025 (ADI 7.265), a cobertura de tratamento fora do rol exige cinco requisitos cumulativos: prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; inexistência de negativa expressa da ANS ou de análise pendente; ausência de alternativa terapêutica adequada no rol; eficácia e segurança comprovadas pela medicina baseada em evidências de alto grau; e registro na Anvisa. O STF também passou a exigir requerimento prévio à operadora antes da via judicial.
Um alerta de atualidade: a Súmula 102 do TJSP — que embasava muitas contestações por “caráter experimental” — foi revogada em 10/09/2025. Texto que ainda a cite como fundamento está desatualizado.
Prazos de resposta da operadora
Pela RN nº 623/2024 da ANS (art. 12, em vigor desde 1º/07/2025): resposta imediata em urgência e emergência; até 5 dias úteis nos demais casos; até 10 dias úteis em alta complexidade ou internação eletiva. É vedada resposta genérica (“em análise”) e a negativa deve ser por escrito — peça sempre o documento e guarde o protocolo.
Está com Dificuldades de Cobertura?
Conheça Seus Direitos:
Emergência e Urgência
Urgência e emergência têm carência máxima de 24 horas da adesão (art. 12, V, "c", da Lei 9.656/98). Negar atendimento invocando outra carência é abusivo — Súmula 103 do TJSP.
Cirurgias e Procedimentos
Com indicação médica expressa e doença coberta, a negativa de cirurgias e exames raramente prevalece (Súmulas 96 e 97 do TJSP). Fora do rol, valem os 5 requisitos do STF.
Reembolsos Médicos e Hospitalares
Reembolso em valor irrisório ou negado merece conferência: a regra está no contrato e nos limites da Lei 9.656/98. Guarde recibos e a negação por escrito.
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Como atuamos
O que reunir: relatório e pedido médico (com CID e justificativa), a negativa por escrito ou o protocolo, o contrato do plano e os comprovantes de pagamento. Em urgência, o relatório e a negativa bastam para começar.
Lemos o contrato e o relatório, verificamos se o procedimento está dentro ou fora do rol e indicamos o caminho — recurso à operadora, reclamação na ANS ou ação judicial com tutela de urgência quando o quadro não permite esperar. Nem toda negativa é ilegal, e dizemos isso quando a recusa tiver base válida. Atendemos em São Paulo e on-line em todo o Brasil.
Conteúdo informativo, sem promessa de resultado. Fontes oficiais: Lei 9.656/1998 (arts. 12, V, “c”, e 35-C), ADI 7.265/STF, Súmulas 95, 96, 97 e 103 do TJSP, RN 623/2024 da ANS. Atualizado em 23 de julho de 2026.